急性咽痛张不开嘴，小心扁桃体周围脓肿
咽痛不可低估
几天前，我在诊所遇到了一个大哥哥，他有四天的咽痛。在来这里之前，他被诊断为急性化脓性扁桃体炎。在当地诊所输液一天后，症状有所改善。医生建议他至少输三天。大哥觉得太麻烦了，症状好多了，所以他没有继续服药。那天早上，我突然觉得喉咙痛很重，很难张开嘴，舌头有点大。
体检：左侧扁桃体两度大，右侧扁桃体周围组织肿胀挤压悬雍垂直向左。喉镜下会厌倦充血，但不会水肿，声门可以暴露。
也许就是这种感觉
显然，大哥不仅仅是扁桃体炎。扁桃体周围组织肿大化脓的情况称为扁桃体周围脓肿。
一般来说，最常见的症状主要有：咽痛（吞咽时明显）、发烧，全身酸痛怕冷，严重时张口有限，吞咽困难。
如何治疗
扁桃体化脓时，血常规表明感染需要早期充足使用抗生素。不建议像这个大哥一样用药一天，好转后停药。
除抗生素外，还可选用清热解毒的中成药，如咽喉丸、六神丸、金莲花胶囊等。
至于这位大哥的情况，需要加强抗炎抗感染治疗，同时穿刺看脓液的形成，脓液多需要切开引流。
扁桃体肿大，表面化脓，一定是扁桃体炎吗？
有一种疾病，第一次诊断的误诊率接近100%。每年都有几个这样的病例，因为之前的治疗效果不好，我给出了正确的诊断。今天，我将教你如何一次明确诊断这种疾病。
我是沈凌，一个喜欢和你讨论临床思维的医生，一个愿意和你交流、分享和共同进步的临床医生。
上周四，一名25岁的女性患者来到门诊。她因为“咽痛三四天”去看医生。四天前，她没有诱因咽痛，吞咽时更明显。因此，她去了一家医院，诊断为“急性扁桃体炎”，并接受了头孢菌素治疗。效果不理想，症状持续。
在这里，我首先有一点好奇，病人没有发烧，经过反复询问，我确定没有发烧，所以急性扁桃体炎的诊断在我的脑海中打了一个大问号。
接下来，我检查身体，首先看病人的扁桃体，不知道，看下一个跳跃，病人的双侧扁桃体II度肿大，表面有大量的渗出物。绝大多数医生会第一眼判断为急性化脓性扁桃体炎。但在我第一次看到它后，我立即否认了这个判断。
接下来，我看了血常规，如下：
血白细胞总数仍在正常范围内，C反应蛋白正常。更奇怪的是，淋巴细胞在分类中的比例显著增加。这怎么可能是扁桃体炎？我们应该知道，扁桃体炎通常是化脓性链球菌感染。在大多数情况下，中性粒细胞和C反应蛋白显著增加。
所以这个时候，我一般都知道是什么病，现在先卖个关子，我想问大家，这个时候你会怎么做？
让病人再抽血常规？
再用几天换抗菌素？
再仔细检查，怎么检查？
我的选择是仔细检查身体，进一步检查患者的颈部和颌下淋巴结。结果发现双颈淋巴结肿大，但质地坚韧，无压痛；同时，它还触摸甲状腺，以确保没有压痛。
我让病人抽血，但特别注明了血液镜检；以及急诊生化和心肌酶谱。
一小时后，血液测试回来了，结果如下：
血常规中淋巴细胞仍在增加，血C反应蛋白仍在正常范围内，血液镜检查中异型淋巴细胞2%。
明确诊断-传染性单核细胞增多症。
虽然这种病很少见，但基本上每年都能遇到，相信无论你是在三甲医院还是基层医院，所有坐门诊的内科医生都会在医疗生涯中遇到这种病。但是这种病的误诊率很高，可以说从我的经验来看，近100%。因为我接受过的传单患者都不是初诊患者，第二次或第三次就诊都是我诊断出来的。
但这种疾病并不难诊断，只要你掌握了它的临床特征，进行有针对性的常规检查，就能做出正确的诊断。
今天，我不谈传染性单核细胞增多症的发病机制。我想谈谈如何在临床思维中判断传单。
由于传单中最常见的症状之一是喉咙痛和发烧，扁桃体肿胀和表面渗出物与扁桃体炎非常相似，因此很容易被视为急性化脓性扁桃体炎，导致抗生素的误用。毕竟，这种疾病是由EB病毒感染引起的，抗生素是无用的。
最近我看了《JAMA》上一篇文章
题目是“这个病人是传染性单核细胞增多症吗？”，告诉我们如何准确诊断传单。我忽略了文章中搜索文献的过程，重点是谈结果。
看看我们是否能从症状中找到线索：
非常不同，传单的症状不是特异性的，常见的症状是头痛、纳差、疲劳、咽痛、恶心呕吐和肌肉疼痛，类似于扁桃体炎或上呼吸道感染，不能用于识别。
然后看看体征上是否有线索:
上腭淤点（palatinepetechiae)阳性似乎比最高，达到5.3，主要是因为它的特异性很高，达到0.95，但出现这个迹象的概率不大，只有25%-27%的患者会出现。淋巴结肿大（lymphoadenopathy)这是一个常见的体征。颈后淋巴结肿大的阳性比似乎可以达到3.1，有三分之二的患者会出现。此外，腋窝、腹股沟和颈前多处淋巴结肿大也有助于诊断。
此外，肝脾肿大的阳性似乎相对较高(肝肿大1.4～2.9；脾肿大1.9~6.6)。扁桃体和咽部大量渗出物的价值也不小(分别是2.1和1.9)。
接下来，我们来看看实验室检查对诊断的帮助:
若血液中淋巴细胞增多(>4)10^9/L)，在18岁以上的患者中，阳性似乎比26岁，18岁以下的患者也可以达到5.6岁;淋巴细胞在白细胞中的比例增加，值越高，阳性似乎比例越高，比如50%以上的阳性似乎比例可以达到8.5。
当然，最有意义的是在血液涂片中发现异形淋巴细胞：
如果异型淋巴细胞的比例超过10%，阳性率可以达到11%。如果大于50%，阳性似乎可以达到50%.
但需要注意的是，阳性似乎比较高，通常敏感度越低。换句话说，发生率越低，所以我们通常不仅仅依靠一个测试来诊断。比如患者异淋比例只有2%，会是传单吗？
现在，让我们列出患者有意义的临床表现、体征和实验室检查：
双侧扁桃体有大量渗出物-阳性似乎比2.1;
颈后淋巴结肿大-阳性似乎比3.1好;
淋巴细胞总数>410^9/L–阳性似然比26
根据我们之前的文章《临床医生提高诊断能力的好帮手》和《如何判断患者有肺栓塞》，用似似似帮助我们诊断的方法来计算患者最终患传单的概率。
首先，这三个阳性似乎是相乘的，结果是169.26。如果一开始假设传单的概率是10%(毕竟是少见病)，根据一系列的转换(省略，详见前一篇文章)，最终发现概率增加到95%。
好了，今天的内容到此为止。希望你再遇到这样的病人，不要误诊！让一种误诊率接近100%的疾病成为你手中诊断精度接近100%的疾病。你也会有成就感吗？
我是沈凌，一个想和你一起学习，一起进步的医生。
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