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武汉医保局回应医保改革调整后个人账户钱变少「长期看增加了普通门诊待遇」,哪些信息值得关注?

2月9日上午,武汉市医保局发布《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读。 问题:有参保职工称改革后“个人账户划入少了,吃亏了”,对此怎么…

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评论 5

  1. #1

    首先说一下,医保支付的改革是必然的,但武汉的我看过细则后认为就是一tuo答辩,哦对了,武汉的改革是针对门诊的,住院应该没有变化,但就是这个改革,可能会让很多人甚至大多数人得到的是debuff,因为大多数人看病就医主要是在门诊,住院率高还是医保报销制度的问题引发的。

    实际上从医保的可持续这个角度,取消个人账户建立全国统一医保是趋势,但这有个前提,就是医保报销必需全国统一,既然学习日本,那就好好学,别学走样。

    先讲一下我所知道的医保情况,只是个大概的情况。

    现在我国医保存在多轨,公费医疗,职工医疗,城镇居民医疗,新农合,有的地区已经把新农合与城镇合并了。

    公费是财政报销,与普通人无关,根据财政、单位部门、职务级别等,体制内的公费报销也有差别,至少在南京,普通退休人员的省公费在门诊看病有额度限制,但有的单位还可以二次的报销。

    城镇与农合是兜底,主要是保障住院和大病,门诊有额度不说,使用统筹时还有起付额度以及报销额度,剩下全部自费。

    只有职工的个人账户是最好用,最有用的,只要是当地医保目录涵盖的,都可是使用个人账户里的钱,账户里的钱花光还可以再走统筹,这也是日常中患者经常会跟医生讲的一句话:开医保啊。

    武汉这次改革只讲了报销比例,但更重要的是医保报销目录!!!!

    全国的医保都有一个目录,这个目录是最基础的,所有省份地区的目录都是参照这个制定,必要纳入到医保里的医疗项目,在欠发达地区,按这个目录去执行都可能有巨大缺口,而发达地区因为医保结余多,可以把更多目录之外的医疗项目或者耗材纳入进来,这就是为什么大城市医保政策好的原因。

    武汉的门槛费到是不高,还行,但是额度真的不高,因为你除了吃药以外,还有很多病要看的,难道只吃药了?

    比如门慢,也是有额度上限的,而很多慢性病才是最花钱的,比如风湿类风湿这一类免疫性疾病,多年累月的吃药,大把大把的吃药,调节免疫的药不是贵就是进口。

    现在很多人做透析,真的特别多。

    还有三级医院报销比例低,这个我能明白是鼓励把病人留在基层,也是通过技术把轻病患者留在基层,但有几个问题就是武汉的三级分诊和转诊制度建立好了吗?基层的医疗建设怎么样了,包括不限于,比如医疗人员技术培训到位了吗,他们的职业前景和职业收入安排好吗?基层医院的建设和区域规则是否合理科学?应该有的医疗设备到位够了吗?基层的医疗服务质量提升到怎样一个程度了?如果下级向上级转诊,那么报销比例还是这样低吗?既然转诊就意味着病情复杂,就有可能花更多的钱,怎么还可以报销这么低呢?当然我知道,有的疾病复杂诊断和治疗起来麻烦,但未必花钱多,但问题是,如果收费又低,又复杂,怎么体现上级的医疗更胜一筹呢?

    中国医疗体制中有一个极大的问题,就是医疗资源不均衡,在我看来当下首要解决的就是这个问题,然后再通过医保改革引导病人向基层引流,病人愿意留在基层看病,一定是信得过医生的医疗技术,这是硬指标,否则病人宁愿多花钱去上级医院,但这就违背了医保让最多的人可以享受合理公平且优质医疗服务的目的。

    总结一下,目前为止,我能理解的就是这次先行的改革完全是因为医保没钱了,做不到开源只好进行节流。

    个人账户这里面的钱,看着只是数字,但终究是你的,如果取消个人账户,那有一个前提就是公平公平还他妈的是公平。

    知乎用户1年前 (2023-02-10)回复
  2. #2

    这次医保改革虽然增加了门诊报销,增加了报销的比例,似乎对于老百姓来说是有利的,增加了报销比例可以少花钱。但是医保个人账户里的钱少了,买药就只能去医院门诊,去门诊就得挂号就得排队,等医生开药才能拿到药,无形当中就增加了医院的门诊压力,也增加了病人看病的时间,尤其对于很多老年人来说,一些基础的慢性病都是自己去药店买,现在都得到门诊才能购买,又给老年人造成了不便。而且现在医院的药价比药店要高,很多药还没有,最后反而花钱更多了。

    看娃老爹1年前 (2023-02-12)回复
  3. #3

    例如:参保人李某,在职职工,30岁,年收入10万元,患有颈椎病,在某二级医院门诊就医,今年发生可报销费用3600元,如按照门诊统筹政策,除去门槛费700元,按二级医院60%的报销比例,可报销(3600-700)元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元,但其享受待遇多640元。

    这么说就有点不要脸了吧,每个人都少划入1100元,但是有几个人30岁的人得颈椎病了?100个人赔了,1个人赚?

    Miyu1年前 (2023-02-12)回复
  4. #4

    为知友们提供更多信息:

    武汉医保大动作!个人账户划入少了,吃亏了?公职人员不受影响?全面回应来了…

    2022年12月31日,《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发,2月1日起,武汉市正式实施职工医保门诊统筹,武汉市职工门诊治疗费用将纳入医保统筹基金支付范围,报销比例从50%起步,并同步调整职工医保个人账户的计入办法。

    近日,武汉此次改革相关话题引发讨论。

    据财新网报道,2月9日上午,武汉市医保局回应称,这次个人账户改革面向全体职工参保人员,包含事业单位和公务员,“网上流传的公职人员不受影响是谣言,他们的钱往往是减少最多的”。针对近日退休人员的舆论反应,其解释,改革根据国家的大政方针部署,肯定继续推进,后续政策将进一步优化,探索向药店延伸,让参保人在药店买药进入统筹基金报销范围。

    在职职工普通门诊统筹

    最高支付限额为3500元

    武汉市职工医保门诊共济保障改革,主要涉及三项内容:

    第一项

    武汉市将建立职工医保门诊统筹制度,将职工医保参保人普通门诊治疗费用纳入医保统筹基金支付范围,报销比例从50%起步。

    按照《通知》,武汉市在一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构、乡镇卫生院) 统筹基金支付比例确定为80%,以鼓励参保人在基层就近首诊,缓解大医院“就医难”的问题。同时,考虑到退休人员患病率比年轻人高,医疗需求更大,退休人员报销比例达到84%,“体现报销政策向退休人员倾斜”。

    在职职工普通门诊统筹最高支付限额为3500元,退休人员普通门诊统筹最高支付限额为4000元。

    第二项

    调整医保个人账户的计入办法。《通知》明确,在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部,转变为只划入个人缴费部分。武汉市退休人员个人账户将按照2021年养老金平均水平2.5%划入。此外,参加武汉市职工医保的灵活就业人员,原则上不再给予补助,退休后参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80%给予门诊和购药补助。

    改革个人账户划入比例后,增加的资金全部进入武汉市职工医保普通门诊统筹基金。“个人账户的已有积累部分仍归个人所有,不受影响。”

    第三项

    个人账户家庭共济。个人账户可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时,探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女相关个人缴费。

    起付线:在职职工为700元/年

    退休人员为500元/年

    根据政策规定,武汉市在职职工普通门诊统筹起付标准(即“起付线”)为700元/年、退休人员为500元/年。

    “起付线”是参保人首先需要自付一定额度的医疗费用,医保基金只对超过这一额度的政策范围内医疗费用予以报销。

    一个自然年度内,职工一次或多次在武汉市公布的门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医,医保系统会自动记录,在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后,医保就会开始报销。“并不是每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用,而是多次累计计算。”

    举例说明:

    退休职工A在武汉市公布的门诊统筹定点三级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用(后称医疗费用)400元,未达到起付标准,医保统筹基金不予报销。

    A第二次在武汉市公布的门诊统筹定点一级医院就诊发生医疗费用400元,前两次就诊时,自付达到我市退休职工年度起付标准500元(第一次400元+第二次400元=800元),医保开始启动报销。

    按退休人员在一级医疗机构门诊报销比例计算,即可报销:(800-500)元*84%=252元。

    本年度内,A第三次及以后在武汉市公布的门诊统筹定点医院就诊,不需要再负担起付标准费用,直接按比例报销医疗费用。

    A在本年度内的医疗费用,医保基金报销达到限额4000元时,不再支付。

    个人账户划入少了,吃亏了?

    武汉市医保局回应

    2月9日上午,武汉市医保局发布《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读。

    问题1:为什么要开展职工医保门诊保障方式改革?

    答:和全国城市一样,我市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前,统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病,出现了参保职工“有病的不够花,没病的用不了”的情况。一方面,全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中;另一方面,退休和患病群众的个人账户结存不够使用,门诊个人自费负担较重。

    按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)的部署要求,我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,主要目的是解决参保职工的门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。

    这次改革的主要特点:一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能,继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能,把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围,切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元,退休人员为4000元,而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力,在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下,更有利于保障参保职工的权益。

    问题2:实施门诊保障方式改革,对参保职工的保障提升体现在哪些方面?

    答:第一,提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益,之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工,实际获益金额远远超过个人账户减少金额。

    第二,实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前,个人账户只能由参保职工本人使用。改革后,个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用,在统筹基金“社会大共济”基础上,又增加了个人账户“家庭小共济”。

    第三,拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后,参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外,还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费,使用效率更高,保障范围将更广。

    问题3:有参保职工称改革后“个人账户划入少了,吃亏了”,对此怎么看?

    答:改革后,从当期看,大部分参保职工的个人账户划入会减少;从长期看,所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇,特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇,最终受益的还是参保职工自己。不仅如此,改革后统筹基金的规模更大,对参保职工的支付能力更强,对病种的保障更全。

    例如:参保人李某,在职职工,30岁,年收入10万元,患有颈椎病,在某二级医院门诊就医,今年发生可报销费用3600元,如按照门诊统筹政策,除去门槛费700元,按二级医院60%的报销比例,可报销(3600-700)元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元,但其享受待遇多640元。

    参保人王某,在职职工,51岁,年收入8万元,患有慢性胆囊炎,在某一级医院门诊就医,今年发生可报销费用4900元,如按照门诊统筹政策报销,除去门槛费700元,按一级医院80%的报销比例,可报销(4900-700)元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元,但其享受待遇多2000元。

    参保人周某,退休人员,68岁,年养老金收入5万元,改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗,在某三级医院门诊就医,今年发生可报销费用7150元,如按照门诊统筹政策报销,除去门槛费500元,按三级医院60%的报销比例,即可报销(7150-500)元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元,但其享受待遇多2586元。

    问题4:门诊保障方式改革后,参保职工在药店购药是否方便?

    答:改革后,参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围,目的就是方便患者就近报销,减轻费用负担。

    第一,参保职工个人账户余额,和以前一样,可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。

    第二,参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。

    第三,配套系统完善后,参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

    问题5:职工医保门诊共济保障制度建立之后,医疗机构将提供哪些便民服务?

    答:第一,开设便民门诊。为配合改革,全市544家定点医疗机构均开设便民门诊,免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。

    第二,优化就诊举措。在对65周岁以上老年人免收普通门诊挂号费的基础上,各级医疗机构设立老年人就诊绿色通道,可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。

    第三,推进线上诊疗。鼓励医生为复诊患者在线开具部分常见病、慢性病处方。

    第四,做好健康管理。推行家庭医生服务,将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理,全面提升重点人群健康服务水平。

    问题6:后期武汉还将出台哪些相关配套惠民医保政策?

    答:第一,增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量,将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围,让参保职工有更多就医机构选择。

    第二,增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种,将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类,基本病种从32种增加到70种。

    第三,完善日间手术医保报销政策,目前门诊23种日间手术可以医保报销,下步还将不断增加报销病种数量。

    第四,推行电子处方流转,参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方,直接到门诊统筹定点药店购药,享受门诊统筹基金支付待遇。

    下一步,医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施,确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。

    编辑|何小桃 杜恒峰 盖源源

    校对|孙志成

    封面图片来源:新华社,图文无关


    每日经济新闻综合武汉市医保局、极目新闻、长江日报、财新网

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    每日经济新闻1年前 (2023-02-12)回复
  5. #5

    假设图真:咱就是说,如果是好事儿,它会让你先?

    知乎用户1年前 (2023-02-12)回复

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